Aanmeldformulier voor hulpverleners

Gegevens aanvragende instantie
Organisatie
Naam bewindvoerder
Aanmelding kan alleen door een hulpverlenende instantie gedaan worden!

Heeft u nog geen hulpverlening, dan kunt u contact opnemen met de Centrale Voordeur aan de Veens balie in het gemeentehuis. Openingstijden: ma- vr van 9.00-12.00 en van 13.00 – 15.00 uur / T (0318) 544 131 (9:00-17:00) / mail: info@veens-welzijn.nl. Op www.veens-welzijn.nl/Voordeur kunt u ook de voordeur bij u in de wijk vinden.
Naam contactpersoon*
Adres
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
E-mailadres
Naar dit e-mailadres wordt de ontvangstbevestiging gestuurd met daarin de ingevulde gegevens ter verificatie
Telefoon

Aanvraag ondersteuning middels voedselpakket voor:
Gegevens afnemer:
Naam*
Voornaam * Achternaam *
Adres
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Geslacht
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
E-mailadres
Telefoon
Burgerlijke staat
Gegevens partner:
Naam partner
Voornaam Achternaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Geboortedatum partner
Geboortedatum partner

DD
MM
JJJJ

Inkomenstoets
Privacy bepaling De Voedselbank respecteert de privacy van de aanvrager en de door hem/haar verstrekte gegevens. De Voedselbank geeft de vastgelegde gegevens niet ter beschikking of ter inzage aan derden, tenzij daar wettelijk toe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van de Voedselbanken.
TOEKENNINGSCRITERIA ingaande 1 januari 2012 Stichting Voedselbanken Nederland brengt na overleg met de voedselbanken in het land het volgende voorschrift uit inzake de wijze waarop het leefgeld wordt berekend bij de vaststelling of een aanvrager in aanmerking komt voor ondersteuning. Berekening naar maandbedragen Zowel bij de inkomsten als bij de uitgaven geldt dat bedragen die betrekking hebben op een kortere of langere periode worden omgerekend tot een bedrag per maand. - Wekelijkse bedragen x 4,3333 - 4-wekelijkse bedragen x 1,0833 - Kwartaalbedragen / 3 - Jaarbedragen / 12 Hardheidsclausule: Het is onmogelijk om alle situaties te vangen in regeltjes. Indien het toepassen van de afgesproken regels, in zeer bijzondere situaties, tot ongewenste situaties leidt, kan de beoordelaar van de Voedselbank bij uitzondering, maar wel onderbouwd, afwijken van deze regels.
Inkomsten
Het uitgangspunt is dat alle inkomsten van alle volwassen (18 jaar of ouder) gezinsleden mee worden gerekend.
Daaronder worden o.a. verstaan:
- Netto loon/uitkering e.d. van aanvrager
- Netto loon/uitkering e.d. van partner of inwonende volwassene(n) waarmee een gezamenlijke huishouding wordt gevoerd
- Kindgebonden budget
- Alimentatie
- Huurtoeslag
- Zorgtoeslag
- (Voorlopige) teruggaaf belastingdienst
- Kostgeld verdienende, inwonende kinderen
Van inwonende kinderen met een eigen inkomen uit werk of uitkering mag een bijdrage aan het gezinsinkomen worden verwacht (kostgeld). Afhankelijk van het inkomen van het kind wordt hiervoor een bedrag van € 200 gerekend. Dit is ook ongeveer het bedrag waarmee de bijstandsuitkering wordt verlaagd. Niet meegeteld worden:
- Inkomsten die een specifiek doel hebben, zoals langdurigheidstoeslag, bijzondere bijstand en kleine inkomsten uit hobby
- Vakantietoeslag
- Kinderbijslag
- Studiefinanciering inwonende kinderen. Zijn doeluitkeringen. Ook geen kosten tellen
- Persoonsgebonden budget [PGB]
- Neveninkomsten van kinderen zoals een krantenwijk of bijbaantje.
Netto loon/uitkering enz. per maand
Netto loon/uitkering van partner, netto per maand
Kindgebonden budget
(Voorlopige) teruggaaf Belastingdienst
Alimentatie
Huurtoeslag
Zorgtoeslag
Kostgeld verdienende kinderen
Mag een bijdrage aan het gezinsinkomen worden verwacht (kostgeld). Afhankelijk van het inkomen van het kind wordt hiervoor een bedrag van € 200 gerekend. Dit is ook ongeveer het bedrag waarmee de bijstandsuitkering wordt verlaagd.
Totaal inkomsten

Uitgaven
Huur
Hypotheek
(aflossing/rente), maar dan ook belastingteruggave meerekenen bij inkomsten.
Energie + water
Omrekenen naar maandbedragen
Premie zorgverzekering
Niet vergoede medische kosten zoals verplicht eigen risico (voor 2015 € 31,25 per volwassene)
Overige verzekeringen
(inboedel, WA, overlijden)
Telefoon / internet / televisie
(totaal maximaal € 60,-)
Gemeentelijke belastingen
Omrekenen naar maand. Er is vaak sprake van kwijtscheldingsmogelijkheid of vermindering!
Aflossing schulden
Aflossing schulden Voor de vaststelling van het bedrag dat meegeteld wordt als aflossing van schulden is het belangrijk dat een zo compleet mogelijk beeld van alle schulden van derden, zijnde geen familie en vrienden, wordt verkregen en de noodzakelijke aflossingen, bijvoorbeeld over een periode van de 12 komende maanden. Een schuld die in 1 of 2 keer afgelost kan worden geeft een vertekend beeld. Ook moet duidelijk zijn dat de aflossing daadwerkelijk plaatsvindt (aangetoond via bankafschriften) Schulden aan familie en vrienden dus niet meenemen.
Overige uitgaven 1
Overig 1 Omschrijving
Overige uitgaven 2
Overig 2 Omschrijving
Overige uitgaven 3
Overig 3 Omschrijving
Totaal uitgaven

Totaal inkomsten
Totaal uitgaven
Netto te besteden voor voedsel, kleding, sociale activiteiten e.d. ('leefgeld') :
Totaal aantal personen in het huishouden
Normbedrag voor dit huishouden is
Verschil norm en actuele situatie
Een eerste indicatie geeft aan dat dit huishouden voldoet aan de normen van de voedselbank. Een definitieve toelating vindt pas plaats na controle op juistheid van de gegevens door de voedselbank.
Een eerste indicatie geeft aan dat dit huishouden niet voldoet aan de normen van de voedselbank voor toekenning van ondersteuning.
Toelichting van hulpverlener waarom ondersteuning gewenst/noodzakelijk is:
1e aanvraag*
Eerste aanvraag in principe 26 weken.
- Ja
- Nee
Verlengingsaanvraag*
Verlenging indien goedgekeurd in principe met 26 weken
- Ja
- Nee
Verwachte duur van de ondersteuning (in weken)
Gewenste ingangsdatum
Vrijwilligerswerk
Cliënt is bereid vrijwilligerswerk te verrichten op de moestuin van de voedselbank.
- Ja
- Nee
Ik ga akkoord met de privacyverklaring*
- Ik ga akkoord met de privacyverklaring
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Intake formulier

Stap 1 van 6

Aanmelding kan alleen door een hulpverlenende instantie gedaan worden!

Een eerste indicatie geeft aan dat dit huishouden voldoet aan de normen van de voedselbank. Een definitieve toelating vindt pas plaats na controle op juistheid van de gegevens door de voedselbank.

Een eerste indicatie geeft aan dat dit huishouden niet voldoet aan de normen van de voedselbank voor toekenning van ondersteuning.

Handige links

Adres

Route

Contact